Med日頭條

生理機轉

ICP=CSF+Brain+Blood

CPP = MAP - ICP    (腦部灌流壓=平均動脈壓-顱內壓)

• 顱內壓由三個部分組成：CSF、腦部系統、血液系統。正常值是5-15mmHg(12-20cmH2O)，超過20mmHg定義為IICP
• CSF→利用V=IR的電學原理類推，CSF量越大，對於ICP的上升貢獻就越大
• Brain→與glymphatics系統有關。

  來自羅切斯特大學（University of Rochester）、奧斯陸大學（University of Oslo）以及紐約州立大學石溪分校（Stony Brook University）的科學家們，發現了大腦內的淨化系統——一個可以將阿茲海默症和其他神經退化症相關的蛋白質沖走的排水系統，這項研究刊載於Science Translational Medicine，並指出星狀膠細胞（astrocytes）在維持神經系統的運作上，扮演極重要的角色。

  在我們的身體，有一網狀分布的淋巴（lymph）管道，移除體內多餘的血漿、死亡的血球細胞、細胞碎片以及其他廢物——但大腦可不是這麼運作的。由於大腦是浸泡在腦脊髓液（cerebrospinal fluid）中，科學家們數十年來都認為大腦排出廢物的方式，是利用濃度——那些溶於腦脊髓液中的廢物，慢慢滲透出組織（tissues），然後被腦脊髓液帶出神經系統，最後歸於身體的血流。

  但在這篇研究中，科學家們發現第二個、甚至更為快速的大腦清潔系統（brain-cleansing system）。利用注射了放射性分子當追蹤劑（radioactive molecules）的活體老鼠，研究者們觀察其腦脊髓液承載著廢物流動的情形。這趟旅程的起點始於注入分子的蜘蛛膜下腔（subarachnoid space），一個位於包覆大腦和脊髓的膜之間的空腔。就像一條河一樣，科學家觀察到腦脊髓液帶著這些分子快速流過一些特化的管道，這些管道由腦動脈周遭的神經膠細胞所形成，使得腦脊髓液可以沿著大腦的血流流動。除此之外，神經膠細胞亦調節管道的活動，協助腦脊髓液流過這些管道。

  順著動脈旁的管道，含有追蹤劑的腦脊髓液流經大腦組織。而在組織的另外一端，腦脊髓液在腦靜脈周遭有同樣的管道可以流過。順著靜脈，腦脊髓液可以流回蜘蛛膜下腔或進入血流，讓排泄物得以從身體的淋巴系統排出。科學家們將這套系統命名為「神經膠細胞類淋巴系統（glymphatic system，暫譯）」，因其為神經膠細胞所構成，但其功能類似於淋巴系統。

• Blood→腦部血管血流量，動脈佔了15%；微血管佔了45%；靜脈佔了40%。故腦部微血管在血液系統中對ICP的貢獻最大。血流系統藉由Internal jugular v.離開大腦系統
• 以上的理論被稱為The Monro-Kellie hypothesis :
  • Cranial compartment= Brain tissue+ CSF+ Blood = 定值 (1400 - 1700 mL)
    (1400+150+150)
     
• CSF每天生成約500mL，任何時刻則約有125-150mL在腦中
   

 

IICP的症狀

IICP sign : Headache, Vomiting, Papilledema
Cushing reflex : Hypertension, Bradycardia, Respiratory depression

• 症狀出現順序
  • Consciousness change
  • Hypertension (第一線使用CCB: Nicardipine)
  • Bradycardia (只有30%的患者會)
  • Pupil dilation (anisoconia單側瞳孔放大)
  • Respiratory depression (此時ICP已>40)

IICP的處置

以下按照臨床上常用的處置順序排列

• 頭抬高30-45度
  • 增加靜脈回流, 減少 ICP，每增加1cm會讓MAP下降0.75mmHg
• Hyperventilation
  • 30分鐘內可降低顱內壓。大部份的病人將PaCO2降至30-35mmHg約可降低顱內壓25-30
  • 但是過低的PaCO2會造成大腦血管收縮，反而降低腦灌流CPP，因此要將PaCO2控制在30-35mmHg
  • 不可突然終止，以免出現顱內壓反彈(rebound)，需要用一兩天慢慢恢復
• Mannitol/HTS (Hypertonic Saline)
  • 兩者都是藉由提升血液中的滲透壓，透過滲透壓原理回收腦部過多的CSF
  • Mannitol
    • 0.25 - 1 g/kg/dose, Q4H - Q6H 給予 (Bolus打1g；Maintain時打0.25)
    • 多半是20% 100mL包裝，可以簡單記成男生給75mL Q6H，女生給50mL Q6H
    • 必須要監測血液的滲透壓維持310-320，免得造成AKI
  • 給HTS要注意[Cl-]<160
• Diuretics
  • 可能造成MAP降低
  • CHF的病人考慮使用
• High dose barbiturate
  • 降低大腦代謝與CBF大腦血流，且可能造成barbiturate-induced coma
  • 治療為最後的選擇之一，會造成sedation(常使用Barbiturate, BZD, propofol)，降低大腦需氧量且降低腦細胞代謝, 減少腦血流而降低顱內壓。就算病人已經coma，也必須要sedation與止痛，就算病人沒感覺到痛，神經傳導上去也會導致sympathetic tone上升，導致IICP。此時比較使用opiate類的止痛藥
  •  但會使血壓降低, 亦容易造成感染, 導致敗血症而死亡
  • 可考慮使用Ketamine，增加腦血流下，降低IICP
• Hypothermia(33-35C)
  • 降低腦部代謝
• Decompressive craniectomy
• Steroid
  • 可降低腦瘤及腦膿瘍所引起之腦水腫, 而降低顱內壓之升高，但並不能降低因外傷所引起之腦水腫
     

 

 

 

[Reference]

https://pansci.asia/archives/24424

龔瑞琛醫師臨床教學內容