黃疸的診斷

介紹

兒童和成人的正常血清膽紅素濃度低於 1 mg/dL（17 micromol/L），其中以結合形式(conjugated)存在的膽紅素不到 5%。通常使用重氮試劑和分光光度法進行測量。結合膽紅素與試劑快速（又稱direct）反應。非結合膽紅素的測量需要添加促進劑化合物，通常稱為間接(indirect)膽紅素。

黃疸常與高膽紅素血症在名詞上交替使用。然而，在血清膽紅素大於 2 mg/dL（34 micromol/L），也就是正常上限的兩倍之前，通常無法檢測到黃疸。黃色變色(icteric)最常見於眼結膜周圍和口腔黏膜（舌下，硬腭）。黃疸可能是肝臟疾病的第一個或唯一徵兆

出於臨床目的，血漿中膽汁色素的主要類型可用於將高膽紅素血症分為兩大類

如果是膽紅素的過量產生、肝臟對膽紅素的攝取受損或膽紅素結合異常，血漿中主要為非結合膽紅素的升高。
由於肝細胞疾病、小管排泄受損、結合膽紅素再攝取缺陷和膽道梗阻導致血漿非結合膽紅素和結合膽紅素升高

在某些情況下，過量生產和減少儲量都會導致血漿中膽紅素的積累。

黃疸的不同原因發生的頻率因年齡、地理和社會經濟階層等多種因素而有顯著差異。新生兒期出現的高膽紅素血症的原因與生命後期出現的高膽紅素血症有很大不同

診斷評估

黃疸患者的診斷方法始於仔細的病史、理學檢查和初步實驗室檢查。根據這些結果制定鑑別診斷，並進行額外的測試以縮小診斷的可能性。

雖然評估通常不緊急，但黃疸在少數情況下可以代表醫療緊急情況。這些包括大量溶血（例如，由於產氣莢膜梭菌敗血症或惡性瘧疾）、上行性膽管炎和暴發性肝功能衰竭。在這些環境中，權宜之計的診斷和適當的治療可以挽救生命。

病史和理學檢查
- 使用藥物、草藥、膳食補充劑和消遣性藥物
- 使用酒精
- 肝炎風險因素（例如，旅行、可能的腸外暴露）
- 腹部手術史，包括膽囊手術
- 遺傳性疾病史，包括肝病和溶血性疾病
- 愛滋病毒狀況
- 接觸有毒物質
相關症狀
- 發燒，特別是伴有chillness或右上腹痛(RUQ pain)和/或既往膽道手術史時，提示急性膽管炎。
- 厭食、不適、肌痛等症狀可能提示病毒性肝炎
- 右上腹痛提示肝外膽道梗阻。
- 無膽便（又稱clay color stool）是指沒有黃褐色的大便，通常主要來源於膽紅素分解產物尿膽素和糞膽素。雖然罕見，但也可見於病毒性肝炎的急性膽汁淤積期，以及胰頭癌或十二指腸壺腹癌導致的長時間接近完全的膽總管阻塞。

理學檢查可能會發現 Courvoisier's sign（可觸及的膽囊，由惡性腫瘤引出的膽囊管遠端梗阻引起）或慢性肝功能衰竭/門靜脈高壓的徵象，例如腹水、脾腫大、蜘蛛痣和男性乳房發育症。某些發現提示特定疾病，例如血色素沉著症中的色素沉著過度、Wilson disease中的 Kayser-Fleischer 環和原發性膽汁性膽管炎中的黃色瘤(xanthomas)。

Lab data — 初始實驗室檢查包括血清總膽紅素(Total)和非結合膽紅素(Indirect)、鹼性磷酸酶(ALP)、氨基轉移酶（天冬氨酸氨基轉移酶 [AST] 和丙氨酸氨基轉移酶 [ALT]）、凝血酶原時間/國際標準化比值 (INR) 和白蛋白的測量。有無異常及異常類型應有助於區分黃疸的各種原因。然而，雖然肝臟檢查為初步區分黃疸的不同原因提供了廣泛的指導，但也有例外。例如，通常主要表現為血清轉氨酶升高的病毒性肝炎可能表現為伴有明顯瘙癢的predominantly cholestatic syndrome
Normal ALP, SGOP, SGPT—
- 如果鹼性磷酸酶和轉氨酶正常，黃疸可能不是由於肝損傷或膽道疾病。在此類患者中，溶血或遺傳性膽紅素代謝障礙可能是高膽紅素血症的原因。一個例外是poor control的Wilson disease，其中血清鹼性磷酸酶(serum ALP)活性可能低或正常。
- 只有indirect type hyperbilirubinemia，其他都正常的遺傳性疾病是Gilbert and Crigler-Najjar syndromes
- 只有direct type hyperbilirubinnemia，其他都正常相關的疾病是Rotor和Dubin-Johnson。
主要是ALP上升
- ALP升高與SGOP或SGPT相比呈現不成比例的升高，提示膽道梗阻或肝內膽汁淤積。ALP升高也見於肉芽腫性肝病，例如肺結核或結節病。這些情況可能與黃疸有關，也可能無關。
- 血清ALP濃度的升高也可能來自肝外組織，特別是骨。肝外疾病不會引起黃疸，除非在極少數情況下，例如轉移到肝臟的骨腫瘤。如有必要，可以測量小管酶 γ-谷氨酰轉肽酶 (GGT) 和 5'-核苷酸酶的血清活性，以確認ALP的肝臟來源
INR上升
- 如果服用維生素 K 可矯正的升高的 INR，表明脂溶性維生素的腸道吸收受損，並且與阻塞性黃疸相符。另一方面，如果 INR 升高而維生素 K 不能糾正，則提示中度至重度肝細胞疾病伴合成功能受損（特別是如果還存在無法解釋的低白蛋白血症）
Unconjugated hyperbilirubinemia
- 非結合型高膽紅素血症的評估通常包括溶血性貧血、損害肝臟對膽紅素攝取的藥物和Gilbert syndrome。對於有Gilbert syndrome病史的患者（例如，在壓力期間出現黃疸），不需要額外的測試。如果該初步評估為陰性且未結合的高膽紅素血症持續存在，則應尋找其他原因（例如，Crigler-Najjar syndrome）。
Conjugated hyperbilirubinemia
- 在結合型高膽紅素血症患者中，評估將基於異常是否可能是由於膽道阻塞、肝內膽汁淤積、肝細胞損傷或遺傳疾病
- 懷疑是膽道阻塞或是肝內膽汁淤積
  - 如果有膽道梗阻或肝內膽汁淤積的證據（例如，結合膽紅素和ALP升高），評估的第一步是肝臟成像（例如，超聲、磁共振胰膽管造影 [MRCP]、內鏡逆行胰膽管造影 [ERCP]）尋找肝內或肝外膽管擴張的證據 [4]。如果成像結果為陰性，評估通常還包括獲得抗線粒體抗體(antimitochondrial antibody)以評估原發性膽汁性膽管炎。
  - 在大多數情況下，腹部echo（以及較少見的spiral CT 掃描）是對病因不明的疑似膽道梗阻患者進行的第一次影像學檢查
  - 然而，在某些情況下，其他影像學研究可能更適合作為初始測試：
    - 對於梗阻可能性低的患者，應進行腹部 CT 檢查，在沒有梗阻證據的情況下，應進一步評估肝細胞疾病的病因。另一方面，如果可以看到擴張的膽管，則應進行膽道樹的直接成像（例如，使用 ERCP）。
    - 對於肝外梗阻預期較高的患者，EUS或ERCP 可以作為初步篩查程序，因為EUS negative finding 不會妨礙隨後進行ERCP。一項研究對 107 名臨床懷疑膽管異常但 CT 或超聲顯示肝內膽管未擴張的患者進行了經皮經肝膽管造影 (PTC)。 72 名患者 (67%) 的膽管造影具有診斷性，其中 31 名 (43%) 顯示排空不良、結石或狹窄。由於並發症發生率高，作者建議在未擴張的導管患者中，ERCP 優於 PTC。
    - 對於有梗阻證據但對肝內和肝外疾病的區別知之甚少的患者，EUS可提供有用的訊息，以確定最佳使用 EUS 或 ERCP 與肝內膽管造影。決策分析研究表明，在這種情況下，當存在中等阻塞概率時，EUS 可能是首選
- 懷疑是肝細胞損傷
  - 如果有肝細胞損傷的證據（例如，血清轉氨酶顯著升高），應進行血清學檢測以評估肝細胞功能障礙的原因
    - 病毒性肝炎的血清學檢測
    - 抗線粒體抗體測定（原發性膽汁性膽管炎）
    - 抗核抗平滑肌抗體和肝腎微粒體抗體測定（針對自身免疫性肝炎）
    - 血清鐵、轉鐵蛋白和鐵蛋白水平（血色素沉著症）
    - 甲狀腺功能測試
    - 乳糜瀉抗體篩查
    - 額外的測試還可能包括（根據臨床情況）：
    - 血清銅藍蛋白水平（威爾遜病）
    - α1 抗胰蛋白酶活性測定（用於α1 抗胰蛋白酶缺乏症）
    - 檢查腎上腺功能不全
- 單獨的conjugated hyperbilirubinemia
  - 在兩種罕見的遺傳性疾病中發現沒有其他常規肝檢查異常的結合高膽紅素血症：Dubin-Johnson syndrome和 Rotor syndrome。在沒有其他標準肝臟生化檢查異常的情況下，輕度高膽紅素血症（結合部分約為 50%）的患者應懷疑 Dubin-Johnson 綜合徵和 Rotor 綜合徵。正常水平的ALP和 GGT 有助於將這些疾病與膽道梗阻相關的疾病區分開來。區分這些syndrome是可辦到的，但由於它們多半是良性，在臨床上是不必要的。