Med日頭條

介紹

MCA infarction是最常見的cerebral infarction

臨床表徵

• 對側偏癱contralateral hemiparesis
• 對側半感覺喪失contralateral hemisensory loss
• 偏盲hemianopia
• 失語症：如果涉及優勢半球； 可能在 MCA 前部梗塞中表現，在 MCA 後部中風中接受，或廣泛性梗塞
• neglect: 梗塞在非優勢半球時

• 上肢喪失的功能較下肢嚴重，且遠端肢體會比近端嚴重。
  • 當發生在左大腦易造成表達性失語症、記憶喪失、右側肢體無力、右側偏盲
  • 若發生在右大腦動脈供應區，則會左側肢體無力、左側偏盲。

影像學

• CT

MCA infarction的早期發現有

• hyperdense middle cerebral artery sign
  • 立即可見並代表血栓栓塞的直接可視化。
  • 鈣化的存在很重要，因為它是血管成形術的禁忌症

早期實質體徵(early parenchymal signs)包括受影響區域的灰白質交界處的細微模糊、衰減減少和腫脹。應該注意的是，由於豆紋動脈是終末動脈，深部灰質結構在皮層之前受到影響，並且細胞毒性水腫（細胞內液積聚）更早發生
 

• lentiform nucleus; caudate nucleus
  • 在中風發生後的1小時出現
  • 3小時內可在75%的患者上看到
• insular ribbon
  • 雖然是皮質，但它是離側支循環最遠的皮質，因此也會在早期受到影響
  • the insular ribbon sign描述了正常灰白色分化的喪失
• surface cortex (including peri-rolandic cortex)
  • 側支血流延緩 CT 徵象的發展，只有 20% 的病例在 3 小時內表現出變化
     

隨著時間的推移，低衰減和腫脹變得更加明顯，並且在大多數 MCA 區域受影響的患者中，佔位

效應通常是劇烈的並危及生命，有時需要去骨瓣減壓術。

隨著時間的推移，梗塞的腫脹和腫塊效應逐漸減少

History and Physical

• 當患者出現 24 小時以下的神經系統症狀時，例如虛弱、頭暈、麻木、言語問題或視覺變化，要以中風警報的形式進行管理。特別要比較患者之前正常的lab data
• 如果他們最後一次已知的正常值是在出現後
  •  4.5 小時內，則他們在接受tPA 的窗口內；
  •  24 小時內，則屬於神經外科干預的窗口。
• 病史的其他其他重要組成部分包括症狀何時開始，它們是什麼，以及它們自發病以來是否發生了變化、改善或惡化。患者是否有任何 TPA 禁忌症也需要迅速獲得。這包括過去 3 個月內有任何顱內出血史、缺血性中風史、任何近期侵入性外科手術或近期神經外科或脊柱手術、近期任何類型的內出血史、使用抗凝藥物（如果他們最近抽血）或不可壓縮部位的靜脈輸液管，以及近期的創傷或心肌梗塞。其他有助於了解的病史組成部分是患者的醫療問題，因為糖尿病、高血壓和高脂血症等問題都會增加中風的風險。
• 當擔心中風時，以緊急方式進行的體檢中最重要的部分是美國國立衛生研究院中風量表。該量表是評估中風患者在檢查過程中消除主觀性的標準化方法。根據他們評估的功能，該量表對於識別和定位涉及前循環（例如大腦中動脈）的中風特別有用。組成部分包括所有 4 個肢體的感覺、力量和協調性；語音的產生和理解，包括命名和重複；視野；自我定位和時間定位；以及面部的對稱性和感覺。大型 MCA 中風通常是所有中風中最容易識別的，因為它們往往會出現人們在想到中風時想到的主要缺陷，例如單側鬆弛、強迫注視偏離、視野削減，以及，如果在優勢半球，語言障礙。該量表可用於預測DWI MRI 是否會有發現。在進行這項檢查時，還必須注意任何異常是否是慢性的，例如以前中風的殘餘缺陷。此外，有必要檢查生命體徵，特別是患者的血壓，因為高血壓和低血壓都可能與神經系統症狀相關，並且在給予 IV TPA 之前血壓必須低於 180/110。

治療

• 在急性情況下，如果患者符合條件，對 MCA 中風的干預是靜脈注射組織纖溶酶原激活劑 (TPA) 和血栓切除術。如上所述，發病時間將決定患者是否有資格接受這些干預措施。對於 IV TPA，最後一次已知的正常值必須在溶栓劑給藥後 4.5 小時內。對於血栓切除術，最後一個已知的正常值必須在干預後 24 小時內。 在這個窗口之外，沒有中止治療，進一步的治療是針對症狀管理和次級中風預防。 在急性情況下可能需要處理的症狀因中風的嚴重程度而異，將在併發症部分進一步討論。

• 中風次級預防的目的是針對可改變的危險因素，在病因學一節中對此進行了簡要說明。可改變的危險因素包括糖尿病、高血壓、高脂血症和吸煙。解決的第一個值是HbA1c，用於測量糖尿病的存在和嚴重程度。在中風患者中，目標低於 6.5%。這需要通過適當的糖尿病藥物、飲食調整和密切監測血糖以及頻繁檢查HbA1c平高於或接近該值來進行管理。這應該大約每三個月檢查一次。

• 血壓是另一個重要的可改變的危險因素。在最初 24 小時內，有一段時間可允許高血壓，以防止在低腦灌注壓的情況下對處於危險中的組織進一步缺血性損傷。如果患者未接受 IV TPA，則目標低於 220/120 mmHg。如果患者確實接受了 TPA，則低於 185/105 mmHg 以降低出血的風險。在這 24 小時後，目標血壓降至正常，低於 140/90 mmHg，以確保患者終生。重要的是要相應地調整血壓藥物，並讓患者在家中密切監測他們的血壓。

• 為了控制高脂血症，需要檢查患者的血脂，其目標是低密度脂蛋白 (LDL) 水平。中風患者的目標 LDL 低於 70。如果沒有達到目標，他們需要高強度的statin類藥物，通常是atorvastatin or rosuvastatin。如果他們在中風前已經服用這種藥物，如果他們沒有達到目標，則需要增加劑量。如果他們已經達到最大劑量，則無論他們是否達到目標，都需要繼續這樣做。每隔幾個月需要密切監測低密度脂蛋白，特別是如果患者新開始服用statin類藥物或改變劑量，以監測他們的膽固醇水平是否有適當的反應。

• 另一個重要的可改變風險因素是吸煙。有必要強調戒菸對積極吸煙且中風的患者的重要性。

• 中風次級預防的最後一部分，可能也是最重要的一部分，是解決對抗血小板或抗凝劑的需求。合適的藥物因表現、既往用藥和中風病因而異。如果患者未接受 TPA 且 NIHSS 評分低於 4，建議使用aspirin DAPT治療，由醫生酌情在 81 mg 至 325 mg 之間，clopidogrel每天 75 mg，持續 3 個月。在這 3 個月後，患者可以繼續單藥治療。如果 NIHSS 評分大於 4，建議服用aspirin。如果他們已經每天服用aspirin 81 毫克，他們的劑量可能會增加到 325 毫克，或者他們可能會改用每天 75 毫克的clopidogrel。 [11]

• 如果發現他們有心內血栓或心房顫動，或其他抗凝原因，例如近期有深靜脈血栓形成 (DVT) 病史，則可以繼續抗凝，從神經系統的角度來看，沒有跡象表明需要抗凝。抗血小板。研究表明，在 24 小時內保持抗凝與恢復抗凝（如果患者接受 IV TPA，則為 48）在中風復發方面沒有顯著差異。然而，一些研究表明，如果在 48 小時至 7 天內恢復，出血性轉化的風險會略有增加。通常，由於出血性轉化風險的差異，建議在急性缺血性中風後立即進行抗凝治療。

鑑別診斷

• 因為有大量的中風類似患者，所以對具有中風樣症狀的患者的鑑別診斷很廣泛。必須在急性情況下排除中風，因為其管理對時間高度敏感。一旦排除了中風，就必須考慮許多其他差異。如前所述，MCA 中風通常表現為個體最常與中風相關的症狀，例如單側無力和/或麻木、面部下垂，以及從輕度構音障礙和輕度失語到全面失語的言語障礙。

• 一些危險的中樞過程可能被誤認為是中風，例如硬膜下血腫 (SDH)、顱內出血 (ICH) 或腫塊，這些也需要快速識別。腫塊、ICH 和 SDH 可根據 MCA 提供的大腦中相同結構的位置或腫塊效應引起中風樣症狀。這些可能有資格進行緊急手術干預，因此早期識別這些很重要。在評估中風時，他們可能會根據在急性環境中進行的 CT 或 MRI 進行診斷。

• 癲癇發作，特別是癲癇持續狀態，可以模仿由於注視偏離和運動喪失引起的中風，以及由於意識喪失引起的全面失語。這對於急性診斷很重要，並且需要使用苯二氮卓類藥物和抗癲癇藥物進行緊急治療。

• 脫髓鞘疾病（例如多發性硬化）也可能與中風混淆，因為其表現與視力喪失和麻木或虛弱一致，通常有利於特定肢體。這需要有或沒有對比的 MRI 來區分，以及全面的病史和症狀發作的澄清，因為它通常不是急性的，也可能是起伏不定。

• 毒性、傳染性和代謝差異也必須包括在內，這就是為什麼必須送lab data研究來評估急性中風。敗血症、尿毒症、低血糖和高血糖、低鈉血症和高鉀血症都可能引起類似於中風的症狀。由於這些異常和其他異常導致的腦病表現可以模仿中風，因為它們會導致失語和明顯的力量不足，這就是為什麼評估偏側性對於識別中風和某些模仿中風如此重要的原因。在這些報告中，定位可能的中樞神經系統病變可能更具挑戰性，因為缺陷通常更普遍。在這些情況下，除了在緊急情況下發送的實驗室外，還需要進行更廣泛的實驗室檢查，包括傳染性檢查。

• 複雜性偏頭痛也可以模仿中風，因為一些偏頭痛可能表現為單側無力或麻木。這是成像無法幫助診斷的。通常會出現與症狀相關的頭痛，並且患者過去可能有偏頭痛和類似症狀的病史。這需要全面的病史才能診斷。通常，治療頭痛會導致症狀消退。

• 最後，一些精神疾病可能會出現類似中風的症狀，例如單側麻木或虛弱。這些例子是轉換障礙和驚恐發作。這些在鑑別診斷中應該較低，因為其他模仿需要緊急診斷和治療，如果誤診可能是危險的，甚至是致命的。這些通常是排除性診斷，必鬚根據仔細獲得的病史進行診斷。

Reference:

Middle Cerebral Artery Infarction, StatPearl